朱宁医生科普号

1.一线选择：甲氨蝶呤、来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、雷公藤首次确诊的患者，在没有用药禁忌的情况下，首选甲氨蝶呤（这是类风湿的锚定治疗药物，就是只要得了类风湿，凡是能够使用的都要求使用）甲氨蝶呤和来氟米特有协同作用，在单用甲氨蝶呤效果不佳的时候，常常选择来氟米特联合使用增加疗效。但是需要监测肝肾功能变化。临床常常组合治疗的方案：甲氨蝶呤+硫酸羟氯喹+（来氟米特）甲氨蝶呤+来氟米特+（柳氮磺胺吡啶）甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶+（来氟米特）甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶+（雷公藤）总之就是排列组合，任何两种以上药物均可以组合，一般不超过三种，但是切记甲氨蝶呤是每周一次口服。联合用药需要监测肝肾功能和血常规。2.二线选择：艾拉莫徳、生物制剂、小分子靶向药物（JAK1,3、JAK1,2），抗白介素6受体单抗（雅美罗）在上述的一线治疗效果不佳是可以在加用或更改为2线用药常用的组合：甲氨蝶呤+艾拉莫徳+（雷公藤）甲氨蝶呤+生物制剂肿瘤坏死因子拮抗剂包括：融合蛋白类（恩利、益赛普、安佰诺、强克）肿瘤坏死因子单抗类包括：阿达木（修美乐、安健宁、格乐力）、类克、欣普尼生物制剂用药前需要筛查乙肝、肿瘤及结核。排除相关用药禁忌，方可用药，出现相对禁忌，需要和医生沟通后再讨论下一步治疗。年轻患者有生育需求的，可使用生物制剂备孕。甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等DMARDs药物均要停药备孕。甲氨蝶呤+小分子靶向药物：小分子靶向药物目前主要是JAK通路的抑制剂：托法替布、巴瑞替尼小分子靶向药物是口服用药，更便利，用药前也需要筛查乙肝、肿瘤及结核。用药过程中需要监测肝肾功能。雅美罗（抗白介素6受体单抗）：该药为静脉治疗药物，4周使用一次，大部分医院需要住院静脉输液。用药同时可以与其他抗风湿药物联合应用（如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等）3.三线选择：对于难治性的类风湿关节炎，可以考虑CD20单抗（美罗华）。4.最后不得不来谈谈糖皮激素（强的松／强的松龙、复方被他米松、地塞米松），糖皮质激素的治疗对于类风湿关节炎前期的关节症状改善非常有效，因为几乎所有的抗风湿药物的奇效都需要8周的时间，对于关节肿痛严重的患者，在八周内快速改善症状中，激素起到了非常重要的作用，往往使用小剂量激素（小于15mg／日）可以迅速改善患者症状，虽然大家听说激素各种各样的副作用比如骨质疏松、高血糖、高血压、股骨头坏死等等，但激素仍是目前很多患者最有性价比，也最常见的选择。激素的剂量及减撤药，还是要在医生的指导下使用会更安全。

一位确诊狼疮多年的患者，一直病情平稳，服用强的松1片／天，硫酸羟氯喹2片／天，1月前出现面部及耳道皮疹，在外院皮肤科就诊，考虑狼疮皮疹如下图（图1图2）予“艾洛松”“他克莫司乳膏”外用。患者至门诊进行咨询，当时根据皮疹情况予检验补体、血常规、血沉，结果均提示未见明显异常。但考虑面部皮疹不能排除狼疮可能，同意皮肤科用药。同时予“得宝松”肌肉注射一次，同时予反应停50mg一天一次控制皮疹。看到这里觉得患者是在逐步好转的，但是……数日后，患者再次电话联系我说面部皮疹加重，当时还以为病人疾病加重，可能需要追加激素治疗，建议患者把图片拍摄给医生看一下，（如下图）。看到图片，基本非常肯定患者的皮疹一定不是狼疮，建议患者停用外用药膏，因为狼疮皮疹不会进展如此之快，建议患者立即停药至皮肤科做刮片和培养找病原菌，患者遵医嘱至皮肤科刮片提示真菌感染服用抗真菌药物后立即开始好转。小贴士：狼疮患者长期服用免疫抑制剂及激素，如出现皮疹，需要提防真菌感染。不要想当然就认为是狼疮复发。以上病例为临床真实案例，图片使用经过患者授权及同意，不经同意，禁止转载。

痛风的患者常常出现大量的痛风石，手上、脚上、膝盖上、鼻梁上、耳廓上，很多患者来就诊时都会说我一直在吃药，还是越长越大。不知怎么回事？ 一定要做到血尿酸持续达标，就是血尿酸必须要降到300以下，而且是持续300以下，如果是每个月测一次尿酸，也就是三个月没次测都是300以下。需要树立长期用药的信念，三天吃，两天不吃；痛了吃，不痛不吃，都不能达到治疗的效果，痛风石当然也不会消失。大部分痛风石的消退是在血尿酸持续达标的6个月到1年以后，所以大家需要一点耐心哦。饮食做到三不要：不喝啤酒和黄酒，不吃动物内脏，不进食高汤类。其他的饮食都可以适当选用。

2018年5月6日，E女士因手足疱疹及全身关节痛，明确诊断为“SAPHO综合征”。SAPHO综合征分别是Synovitis（滑膜炎）、Acne（痤疮）、Pustulosis（脓疱病）、Hyperostosis（骨肥厚）、Osteomyelitis（骨髓炎）5个英文字母的缩写。这个病非常罕见，患者可出现关节炎、手足疱疹样皮疹、胸锁关节也常常出现肿痛。（如下图所见）治疗前E女士曾在多家医院就诊，诊断不明确，此次来中和医疗后，立即明确了诊断，予复方倍他米松肌注一次及生物制剂治疗后症状迅速缓解。2周后来复诊，双手足皮疹明显消退，关节压痛阴性，E女士非常满意，朱医生也觉得效果非常好，告诉E女士继续用药，再根据病情调整用药方案。治疗后小贴士：SAPHO综合征是风湿病的一种，可反复发作，即使在治疗过程中也可以出现病情反复，需要长期用药控制，必要时可选用目前较先进的生物制剂治疗。患者出现类似症状需要到风湿免疫科就诊。PMID: 27708894 [Pubmed - PubMed-not-MEDLINE]

一位母亲向医生说到，女儿被确诊为新生儿狼疮，全身皮疹，去检查时才发现自己竟然也是狼疮患者，检查表明抗SSA抗体和抗双链抗体阳性，属于无症状阳性患者。这位后知后觉的母亲是不幸的，但又是幸运的，大部分的新生儿狼疮无需药物治疗可自行缓解，仅小部分影响心脏的需要处理。很多狼疮母亲在年轻时发病，孕期除了担心病情的加重，也忧虑肚子中宝宝的健康。新生儿狼疮是妊娠的狼疮患者最关心的问题。它是一种被动传播的自身免疫性疾病，在患SLE的母亲中其孩子的发病率约为5%。一旦生出新生儿狼疮的患儿，该产妇下一胎发病的机会增至15%。【什么是新生儿狼疮】新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus,NLE）是一种少见的疾病，1954年由McCuistion和Schoch首次报道。但新生儿红斑狼疮发病率较低，临床上少见，加之较多医师对该病缺乏认识或警惕性，较易造成误诊。新生儿红斑狼疮以皮肤损害、心脏传导阻滞及血清学检查异常为特征。临床两个突出表现是皮肤损害和先天性心脏传导阻滞。NLE皮疹主要表现为环状红斑、伴或不伴鳞屑，类似SCLE的环形红斑损害，一般于产后1月左右出现，持续数月，组织病理及免疫病理符合典型SLE表现，愈后不留瘢痕。皮疹主要先发于头面颈、眼眶周围等曝光部位，然后渐发展至胸、腹、背等非曝光部位。【新生儿狼疮为何会发病】新生儿狼疮是一种被动转移型自身免疫性疾病。所谓被动转移型，就是患自身免疫性疾病的妈妈，主要为系统性红斑狼疮和干燥综合征，以及SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性母亲分娩的婴儿中，约1%-2%存在该病，发病主要由于母体中的SSA/Ro和/或SSB/La抗体经胎盘途径转移所致。【新生儿狼疮的心脏损害】新生儿红斑狼疮心脏方面的损害，最常见的是不完全性或完全性的房室传导阻滞，据统计其发生率约为50％以上，且多为完全性房室传导阻滞，属器质性，常伴随终生，有时也可单独发生而不伴皮肤症状，此外，较少见的心脏疾患有：充血性心力衰竭、心肌炎、心肌病、大血管异位、动脉导管未闭、房缺、室缺、动静脉瘘等。【如何预防及治疗】研究显示，大部分新生儿狼疮的婴儿其母亲为SSA和SSB抗体阳性。抗Ro/SSA抗体阳性的SLE母亲所生婴儿发生NLE的危险性较普通红斑狼疮患者高近20倍，因而对抗Ro/SSA和抗La/SSB阳性的母亲所生的婴儿应进行免疫学检查及随访，从而可及时早期发现新生儿红斑狼疮。新生儿红斑狼疮患儿随着来自母体的抗SSA、抗SSB抗体的清除，大部分皮肤型NLE患儿的皮疹可完全消失，很少需要药物治疗，但需要避免日光照射。如伴有严重血小板减少、溶血性贫血、白细胞减少等血液系统改变，可采用短疗程激素疗法（泼尼松2mg/kg.d，口服或等量甲泼尼龙静脉滴注）效果很好。【可否母乳喂养】研究提示，可在抗SSA/Ro和/或SSB/La抗体阳性的女性乳汁中检出大量的这些抗体，但没有证据显示新生儿狼疮是由母乳喂养所致或会因母乳喂养而加重。因此，并不反对母乳喂养。

很多狼疮女性患者会出现月经不调的症状，月经不调又会间接影响狼疮患者的受孕机会，所以育龄期的女性狼疮患者需要关注自己的月经问题。月经不调主要表现为月经周期紊乱和出血量的异常，比如月经提前或延迟，量多且淋漓不尽或月经过少，停经或闭经等症状。月经不调的原因主要有两个方面，一是红斑狼疮这个病本身所致，二是治疗药物激素或免疫抑制剂的副作用所致。系统性红斑狼疮除造成病人肾脏、血液及神经系统等重要器官损伤外，亦可影响病人的卵巢功能，造成月经提前、延期，经量明显增多或减少甚至闭经等。有研究显示月经不正常与抗卵巢抗体、抗黄体抗体、抗甲状腺抗体等有关。如果是单纯的与红斑狼疮本身有关还是要以治疗疾病为主，可针对月经不调的症状对症调经治疗，可采取中药调理，但必须到正规医院。我在临床工作中发现盆腔热疗对于狼疮患者月经不调具有非常好的效果，有个狼疮患者总是不来月经，妇科做了N多检查检验，反复打黄体酮，效果均不好，后来试了热疗后，确实效果好，而且做完治疗就来月经，屡试不爽。后来陆续有几个患者来做，均有很好的疗效，我也非常感慨热疗仪的作用，也和妇科医生沟通过，她们主要用于盆腔炎的治疗。热疗不需要吃药，也没有其他副作用，但是就是比较麻烦，每次都要到门诊来做，每次40分钟左右，建议每周一次，连续做1-2月。（月经期不能做）如果是药物引起的月经不调，应让医生调整药量或药物种类，每个人对药物的耐受不同，应根据自身情况调整。常见的有环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫酸羟氯喹、雷公藤类药物等。对于来没有来月经的青少年狼疮患者来说，使用环磷酰胺可能还更安全。已经有月经来潮的患者，还是会有影响，所以在治疗过程中，如果在使用这几类药物，一定要关注月经的状况。一旦出现月经不调的症状，需要和自己的主治医生沟通调整方案。千万不可擅自用药或停止红斑狼疮的治疗药物。祝每一个狼MM都好孕，加油！

1.医生我体检查出来HLA-B27阳性，是强直性脊柱炎吗？宁波市医疗中心李惠利医院免疫风湿科朱宁答：HLA-B27阳性不一定是强直性脊柱炎，HLA-B2阴性也不一定不得强直性脊柱炎，HLA-B27阳性的人得强直性脊柱炎的概率比阴性的高。2.我（爸爸或妈妈）有强直性脊柱炎，孩子会得吗？答：强直性脊柱炎的患者如有HLA-B27基因阳性，那么孩子出现HLA-B27基因阳性的可能性也比较大，但是强直性脊柱炎除了基因相关以外，还有环境因素的参与，所以孩子会不会发病并不是遗传基因决定的，有些人携带HLA-B27基因，但却没有发病。所以家长不需要过多焦虑，在孩子成长的过程中，监测孩子是否出现腰痛，关节痛，足跟痛的症状，做到“早发现，早诊断，早治疗”才是最有意义的。3.我的孩子是强直性脊柱炎，膝关节反复肿胀，不能行走，医生做了关节穿刺抽液，还注射了激素，孩子用激素有影响吗？答：强直性脊柱炎外周关节炎症是可以使用激素的，对于孩子来说单次使用皮质激素几乎没有太大的影响，您可以放心，但如果反复多次长期使用皮质激素可能会有影响，可以和医生充分的沟通交流，医生在治疗时一般会把年龄因素考虑到的。4.得了强直性脊柱炎，医生每次开药都是止痛药，为什么？答：医生每次开的如美洛昔康，双氯芬酸，乐松，西乐葆等都是非甾体类消炎镇痛药，其实这种药物并不是单纯的止痛，而是通过消除炎症，从而缓解疼痛，达到了治疗的效果，更准确的应该叫它们“消炎药”。强直性脊柱炎的“炎”就是靠它们消除。5.强直性脊柱炎都要使用生物制剂吗？答：当然不是，很多患者通过口服药物都能起到治疗效果，但是对于合并有肠病，银屑病的患者，有髋关节受累的患者，口服药物治疗不佳的患者，严重的胃溃疡的患者（使用消炎止痛药有禁忌），反复虹膜炎发作治疗效果不佳的患者，还是推荐使用生物制剂的。6.感冒了能打生物制剂吗？答：如果只是轻微症状如流鼻涕，鼻塞等症状，除外明确的感染是可以打的。如果感冒症状重，建议推迟，推迟期间继续使用消炎止痛药，待症状好转，无发热，无感染的情况下可以继续使用。7.得了强直性脊柱炎在吃药，现在结婚想怀孕，怎么办？答：在口服用药的女性患者，怀孕前需要停药一段时间，一般来说非甾体抗炎药和生物制剂至少停药1月后开始备孕；沙利度胺，柳氮磺胺吡啶及甲氨蝶呤至少停药6个月开始备孕。来氟米特停药需要1-2年。男性患者停药参考女性患者，但妻子一旦受孕，就可以继续治疗。8.强直性脊柱炎需要忌口吗？答：不需要。长期，卫生，合理的健康饮食最重要。9.强直性脊柱炎怎么睡觉？答：建议睡硬板床，平枕，避免侧卧。10.告诉你点新鲜事：在国际著名风湿病杂志（Ann Rheum Dis）上刊载了一篇文章：通过观察研究发现，在相同的遗传背景下，强直性脊柱炎患者母乳喂养的机会明显小于健康人，特别是强直性脊柱炎的病人较其健康的兄弟姐妹母乳喂养的机会较少。得出结论：母乳喂养可能是减少后代得强直性脊柱炎的方法之一，所以大家总问强直性脊柱炎能不能预防，那么预防就先从母乳喂养做起。原创文章，未经允许，禁止转载

最近门诊遇到好几个狼疮病人问我到底能不能生孩子？这次我们来谈谈这个问题。系统性红斑狼疮，很多患者听到这个诊断已经觉得五雷轰顶了，媒体大量不专业宣传不死的癌症，让患者对系统性红斑狼疮怕的要死。尤其是很多年轻的未婚女性和女孩的家长常常在门诊问我：得了这个病能结婚，能生育吗？我也见过很多患者因隐瞒病情，结婚后，怕伴侣发现而停药，导致疾病复发，尤其在怀孕期间，停药导致孕妇及胎儿都出现风险住院治疗的。今天我就来和大家好好聊聊系统性红斑狼疮怀孕那些事。狼疮和许多慢性病如高血压，心脏病，哮喘，糖尿病一样，是一种慢行病，没有传染性，只要控制得当，可以像正常人一样生活学习工作。红斑狼疮的发病与雌激素水平相关，这也就是为什么女性患者更多，妊娠（怀孕）时女性患者体内雌激素水平变化，可诱发疾病。但是随着治疗水平的提高，系统性红斑狼疮已经不再是妊娠（怀孕）的禁忌。活动期的狼疮患者是不能怀孕的，活动期就是指病在发。妊娠时机的选择非常重要。怀孕小建议：（具体指导需要在本人专科医生处进行，该建议仅做科普，不做为疾病治疗指南使用）1.SLE经正规治疗，病情稳定至少6个月。无重要脏器受累。24小时尿蛋白（24hPro）＜0.5g /L。糖皮质激素泼尼松维持量≤10-15 mg/d。停用免疫抑制剂半年以上（甲氨蝶呤，环磷酰胺，雷公藤，来氟米特）患者未服用妊娠期间禁止服用的药物。（符合该条可怀孕）2.怀孕28周前，每四周复诊一次，28周后，每2周复查一次，复查血，尿常规，dsDNA，免疫功能及补体，抗心磷脂抗体及β2-GP1，抗SSA抗体。出现异常，缩短复诊间隔，并联合产科检查。3.建议孕前，孕中，孕后全称使用硫酸羟氯喹。该药物对孕妇及胎儿都有好处。4.抗SSA抗体阳性的患者建议怀孕时检测胎心，16周-24周每两周行心脏超声检查，检测胎儿新功能，24周后，每三周检查一次5.怀孕3个月前如果疾病中度活动（由医生判断），则需要终止妊娠（孩子保不住了）。6.怀孕期疾病都稳定的可以自然分娩。我诊治过的患者有许多都结婚生子了，有一例患者在怀孕期间擅自停药后，出现严重的血小板减少，但是通过积极治疗，也母女平安了所以只要在医生指导下进行，不盲目，系统性红斑狼疮患者结婚生子都是可以的。

痛风，是最近非常受关注的一个疾病，从病因来看痛风不仅是“吃出来的”，还和人体代谢密切相关。套用一句流行的广告词，我觉得“痛风不是病，痛起来真要命！”患者往往认为发作时需要治疗，不发作就不需要治疗。其实这个观点是不对的，痛风患者往往都伴有血尿酸升高，血尿酸升高的危害一点也不亚于糖尿病和高血压，尤其长期高尿酸血症后会引起肾功能的异常甚至尿毒症。作为风湿科大夫，看痛风很多年，我发现痛风患者最大的特点就是依从性差，也就是不好好吃药，发了才吃药，不发不吃药，吃药不规律。今天我就帮大家算一笔账看看治疗痛风一年到底需要多少钱？按照一个患者1年发作4次，每月复诊1次。（此为大部分未经正规治疗过的患者，部分患者发作次数可能更高。）发作时需要做血常规、生化、尿常规、血沉及CRP，使用急性发作期药物，大约一次费用在350元左右，根据用药不同略有差别。每月一次的复诊包含尿常规、生化检验及降尿酸药物的使用，300-500块。年度费用大约在5000-7000元左右，发作越少越减少费用，肾功能越好的费用越少（可以选择促进尿酸排泄的药物，性价比更高）。痛风患者的检验和药物基本都是进入医保的药品，有医保的患者其实每年用药的费用是非常少的，大概在3000-4600元／年。这么算来痛风患者是不是心里有底了。其实和其他疾病相比痛风的治疗是非常便捷的，而且花费并不算高。痛风小贴士：患者需要找专业的风湿科医生指导，乱吃止痛药和激素药物及所谓的“香港邮寄药”，胃肠道出血风险明显增加，且患者将面临更高的因消化道出血导致的住院费用。痛风晚期的肾病及尿毒症也会导致花费明显升高。上述高风险人群的特殊用药，未在本文中包含。伴有特殊并发症的患者用药经济学需要根据个人来定制。且痛风是长期需要治疗的疾病，药物可能越吃越少，但是停药一定要在医生指导下才能停哦。朱宁医生原创，未经同意请勿转载

一位确诊狼疮多年的患者，一直病情平稳，服用强的松1片／天，硫酸羟氯喹2片／天，1月前出现面部及耳道皮疹，在外院皮肤科就诊，考虑狼疮皮疹 ）予“艾洛松”“他克莫司乳膏”外用。患者至门诊进行咨询，当时根据皮疹情况予检验补体、血常规、血沉，结果均提示未见明显异常。但考虑面部皮疹不能排除狼疮可能，同意皮肤科用药。同时予“得宝松”肌肉注射一次，同时予反应停50mg一天一次控制皮疹。图一（2018年7月11日） 图2（2018年7月11日） 治疗后12天后，复诊发现右侧面部皮疹明显好转，但外耳道皮疹没有明显消退图3（2018年7月23日） 图4（2018年7月23日）看到这里觉得患者是在逐步好转的，但是……数日后，患者再次电话联系医生说面部皮疹加重，当时医生还以为病人疾病加重，可能需要追加激素治疗。7月27日 7月28日我非常肯定患者的皮疹一定不是狼疮，建议患者停用外用药膏，因为狼疮皮疹不会进展如此之快，建议患者立即停药至皮肤科做刮片和培养找病原菌，患者遵医嘱至皮肤科刮片提示真菌感染服用抗真菌药物后立即开始好转。使用抗真菌药物后，患者皮肤改变 如下图：8月4日 开始好转 8月9日基本好转小贴士：狼疮患者长期服用免疫抑制剂及激素，如出现皮疹，需要提防真菌感染。不要想当然就认为是狼疮复发。